News & Article Type: บทความ

 

ถามหมอ 💬 กับหมอโฟม

ปัจจุบัน โรคซึมเศร้า กลายเป็นปัญหาสุขภาพจิตที่พบได้มากขึ้นในสังคม โดยเกิดขึ้นได้จากหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็น ความเครียด, ฮอร์โมน, เหตุการณ์สำคัญในชีวิต และอื่นๆ อีกมากมาย

ซึ่งการเผชิญกับโรคซึมเศร้า อาจส่งผลกระทบต่อร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยในหลายด้าน จนทำให้เกิดความยากลำบากในการใช้ชีวิต รวมถึงสร้างความกังวลใจให้กับคู่รักที่กำลังวางแผนจะมีลูก ที่อาจจะมีความกังวลว่าโรคซึมเศร้าที่กำลังเผชิญอยู่นั้น จะส่งผลกระทบต่อการมีลูกยากหรือไม่?

วันนี้คุณหมอโฟม พญ.ศศิกาญจน์ ตั้งทัศนา สูตินรีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์และภาวะการมีบุตรยาก ที่คลินิค Superior A.R.T. จะมาตอบข้อสงสัยให้ทุกท่านได้ทราบกันค่ะ​ 

คนไข้หลายๆ คน ที่ทำเด็กหลอดแก้ว และตรวจโครโมโซมตัวอ่อน อาจจะได้รับผลตรวจโครโมโซม เป็นผลก้ำกึ่ง หรือ Mosaic และอาจจะไม่เข้าใจว่าคืออะไร แล้วเราควรจะใส่ตัวอ่อนตัวนั้นหรือไม่ ถ้าใส่แล้วลูกจะมีความผิดปกติอะไรบ้าง รวมถึงหลังจากที่ใส่แล้วเราควรปฏิบัติตัวอย่างไร และจะต้องตรวจอะไรเพิ่มเติมในระหว่างการตั้งครรภ์หรือไม่ วันนี้คุณหมอนิศารัตน์จะมีคำตอบให้ในไลฟ์นี้ 

ในสมัยก่อนเราอาจจะไม่ค่อยมีปัญหาเรื่องผลตรวจโครโมโซมก้ำกึ่ง แต่ด้วยเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ดีขึ้น  จากการทำเด็กหลอดแก้วทั่วๆ ไป ก็พัฒนาเป็นการแช่แข็งตัวอ่อนและมีการตรวจโครโมโซมของตัวอ่อน

การตรวจโครโมโซมในสมัยก่อนใช้เทคนิคที่เรียกว่า Fish ที่สามารถตรวจโครโมโซมได้แค่ 5 คู่ ก็ได้พัฒนาให้สามารถตรวจเพิ่มเป็น 9 คู่ 12 คู่ และพัฒนาไปเป็นเทคนิค CGH จนถึงเทคนิคในปัจจุบันที่ใช้กันทั่วไป ก็คือเทคนิค NGS หรือ Next Generation Sequencing ที่มีความละเอียดสูง ทำให้สามารถแปลออกผลมาได้ละเอียดมาก จนมีความก้ำกึ่งเกิดขึ้น หรือที่เรียกว่า Mosaic Embryo

สาเหตุของ Mosaic เกิดได้จากอะไรบ้าง?

หลังจากที่ทำเด็กหลอดแก้วด้วยวิธี ICSI ที่ยิงอสุจิเข้าไปในไข่ จะมีการปฏิสนธิเกิดขึ้นเป็นตัวอ่อนที่ Day 1 หรือเรียกว่า 2PN หลังจากนั้นตัวอ่อนจะแบ่งจาก 1 เซลล์ เป็น 2 เซลล์ เป็น 4 เซลล์ ไปเรื่อยๆ จนกระทั่งถึงวันที่ 5 ตัวอ่อนจะแบ่งเซลล์มากขึ้น ไปจนถึงระยะ Blastocyst ซึ่งจะมีเซลล์อยู่ทั้งหมดประมาณ 50-100 เซลล์ โดยเซลล์จะแบ่งกันทำหน้าที่เป็น 2 ส่วน คือ เซลล์กลุ่มที่เกาะกลุ่มกันอยู่ข้างใดข้างหนึ่ง เรียกว่า Inner Cell Mass ซึ่งในอนาคตจะกลายไปเป็นตัวเด็ก ส่วนเซลล์รอบๆ เรียกว่า Trophectoderm ในอนาคตจะกลายไปเป็นเนื้อรก และตรงกลางก็จะกลายไปเป็นน้ำ

โดย Mosaic เกิดขึ้นจากความผิดปกติในขณะที่เซลล์กำลังแบ่งตัว เช่น จาก 1 ไปเป็น 2 เซลล์ แล้วมีโครโมโซมผิดปกติเกิดขึ้น เซลล์ที่ผิดปกตินี้เพิ่มจำนวนไปเรื่อยๆ พร้อมๆ กับเซลล์ที่ปกติ ทำให้ตัวอ่อนที่มาจาก 1 เซลล์ ที่ปกติควรจะมีโครโมโซมแบบเดียวกันทั้งหมด กลายเป็นมีโครโมโซม 2 แบบ ทำให้ตรวจออกมามีผลเป็น Mosaic Embryo ซึ่งมีโอกาสเกิดขึ้นได้ประมาณ 5-15% ในทุกกลุ่มอายุ

โดยปกติแล้วในทุกๆ เซลล์ของตัวอ่อนควรจะมีโครโมโซมแบบเดียวกันทั้งหมด เช่น สีน้ำเงินคือปกติ ก็จะต้องปกติทุกเซลล์ สีแดงคือผิดปกติ ก็จะผิดปกติทุกเซลล์ แต่ในกรณีที่เป็น Mosaic จะมีทั้งเซลล์ที่ปกติและผิดปกติปะปนกัน

ในขั้นตอนในการตรวจโครโมโซมตัวอ่อน จะดูดเซลล์ของตัวอ่อนในส่วนที่จะกลายไปเป็นเนื้อรกประมาณ 5-10 เซลล์ จากตัวอ่อนในระยะที่มี 50-100 เซลล์ หากดูดได้เซลล์สีฟ้าทั้งหมด ผลโครโมโซมของตัวอ่อนจะออกมาว่าปกติทั้งหมด หากดูดได้เซลล์สีแดงคือผิดปกติ แต่ถ้าเป็นตัวอ่อน Mosaic ก็คือจะได้ทั้งสีฟ้าและสีแดง ทำให้ผลโครโมโซมออกมาเป็นก้ำกึ่ง

Mosaic เกิดขึ้นจากอะไรได้บ้าง?

1. ความผิดปกติของตัวอ่อน ที่มีการแบ่งตัวผิดปกติจริง

2. เทคนิคของแล็บที่ทำ IVF ในช่วงการทำ Biopsy หรือการดูดเซลล์จากตัวอ่อน หากนักวิทยาศาสตร์ทำไม่ถูกต้อง เช่น ตัดเซลล์ไม่ถึงขอบเซลล์ แต่ตัดแค่ตรงกลางของเซลล์ใดเซลล์หนึ่ง ก็อาจจะทำให้ได้ผลโครโมโซมที่ก้ำกึ่ง หรืออาจเกิดจากวิธีการขนส่งและการเตรียมไม่ถูกต้อง ก็อาจจะมีโอกาสทำให้เกิด Mosaic มากขึ้นได้

การย้ายตัวอ่อนที่เป็น Mosaic จะมีผลกระทบอะไรบ้าง?

1. อัตราการตั้งครรภ์น้อยลง เพราะโอกาสที่ตัวอ่อนจะสามารถฝังตัวเข้าไปในโพรงมดลูกจะต่ำกว่าตัวอ่อนที่ปกติ

2. อัตราการแท้งเพิ่มขึ้น

การแปลผล NGS แบบไหนถึงเรียกว่าเป็น Mosaic?

โดยทั่วไปหากการแปลผลออกมาชัดเจน เช่น ผลปกติแน่นอน จะเห็นเส้นอยู่ในระดับปกติทั้งหมด หรือผลผิดปกติชัดเจน เช่น โครโมโซมที่ 7 ขาดหายไป ซึ่งจะเห็นว่าเส้นมันขาดหายไป

แต่หากผลเป็น Mosaic เส้นจะขาดหายไปแค่กึ่งกลาง ทำให้การแปลผลออกมาว่าโครโมโซมนั้นขาดหายไปกี่เปอร์เซ็นต์ ซึ่งเปอร์เซ็นต์จะมีผลต่อการตัดสินใจว่าจะย้ายตัวอ่อนหรือไม่

เปอร์เซ็นต์การตั้งครรภ์จากตัวอ่อนที่ปกติ จะอยู่ที่ประมาณ 50-70% ของการตั้งครรภ์ ต่อการย้ายตัวอ่อน 1 ครั้ง ในกรณีที่มี Mosaic หลายโครโมโซม เปอร์เซ็นต์การตั้งครรภ์จะลดลงเหลือแค่ 12%

แต่ถ้ามี Mosaic ของโครโมโซมแค่บางตัว เปอร์เซ็นต์การตั้งครรภ์จะอยู่ที่ 12-60% เรียกได้ว่าโอกาสการตั้งครรภ์จะลดลง เมื่อเทียบกับตัวอ่อนปกติ

Mosaic แบบไหนที่สามารถย้ายได้?

ในกรณีที่มีตัวอ่อนปกติ แน่นอนว่าต้องเลือกตัวอ่อนที่ปกติใส่ก่อน แต่ถ้าในกรณีที่ไม่มีตัวอ่อนที่ปกติเลย ถึงจะพิจารณาการย้ายตัวอ่อน Mosaic หรือหากคนไข้กังวลการใส่ตัวอ่อน Mosaic อาจจะต้องพิจารณาการกระตุ้นไข่ใหม่อีกครั้ง จนกว่าจะได้ตัวอ่อนที่ปกติ

ส่วนกรณีที่มีจำนวนไข่น้อยและกระตุ้นไข่ทำมาแล้วหลายรอบ แต่ไม่ได้ตัวอ่อนที่ปกติเลย การใส่ตัวอ่อน Mosaic จะพิจารณาจาก

1. เปอร์เซ็นต์ของ Mosaic ยิ่งเปอร์เซ็นต์ของ Mosaic สูงตัวอ่อนมีโอกาสที่จะผิดปกติมาก การเลือกใส่ตัวอ่อนที่มีเปอร์เซ็นต์ของ Mosaic น้อยที่สุดก็จะปลอดภัยที่สุด

จากข้อมูลงานวิจัยอ้างอิงของ PGDIS 2021 พบว่าในกรณีที่คนไข้ที่ไม่ได้เอาตัวอ่อนไปใส่ และบริจาคให้กับศูนย์ โดยศูนย์ได้นำเอาตัวอ่อนไปตรวจโครโมโซมซ้ำอีกครั้ง พบว่าตัวอ่อนที่ Mosaic เปอร์เซ็นต์ต่ำบางครั้งก็อาจพบผลเป็นปกติ หรืออาจยังเป็น Mosaic ที่เปอร์เซ็นต์ต่ำๆ อยู่ แต่ถ้าเปอร์เซ็นต์ของ Mosaic สูงก็มีโอกาสมากที่ตัวอ่อนนั้นจะผิดปกติจริงๆ

2. การเลือกแท่งของโครโมโซมที่ผิดปกติ ซึ่งวิธีนี้อาจจะมีความซับซ้อนมาก เพราะต้องเช็กให้แน่ใจว่าโครโมโซมแท่งไหนที่อันตรายไม่ควรใส่ และดูว่าจำนวนของโครโมโซมที่เป็น Mosaic กี่แท่ง เช่น ถ้าผิดปกติ 3 แท่งก็มีความเสี่ยงสูงมากกว่าผิดปกติแค่ 1 แท่ง สำหรับในกรณีที่เปอร์เซ็นต์ของ Mosaic เท่ากัน เช่น 30% เท่ากันทั้ง 2 ตัว และเป็นโครโมโซมแท่งที่ใส่ได้ ไม่อันตราย ควรจะเลือกจากรูปร่างของตัวอ่อนที่สวยกว่าเป็นหลัก

เปอร์เซ็นต์การตั้งครรภ์ ในกรณีที่ย้ายตัวอ่อน Mosaic อยู่ที่เท่าไหร่?

อยู่ที่ 15-47% โดยจะขึ้นอยู่กับชนิดของ Mosaic, เปอร์เซ็นต์ของ Mosaic, และจำนวนแท่งโครโมโซมที่ผิดปกติ โดยมีเปอร์เซ็นต์แท้ง 7-31%

ในคนไข้ที่ท้องและสามารถประคับประคองได้จนถึงคลอด แล้วพบว่าเด็กไม่ผิดปกติหรือพิการเลย อาจเป็นเพราะว่าร่างกายมีการปรับตัวและมีกลไกทางธรรมชาติให้ตัวเองอยู่รอดได้ ในตัวอ่อน Mosaic ที่มีเซลล์ปกติ ถ้าท้องได้ เซลล์ปกตินั้นจะแบ่งตัวไปทดแทนเซลล์ที่ผิดปกติ นอกจากนี้ร่างกายยังมีกลไกบางอย่างที่ผลักเซลล์ที่ผิดปกติให้ไปอยู่ที่เนื้อรก ให้เหลือแค่เซลล์ปกติที่จะกลายไปเป็นตัวเด็ก ซึ่งถือเป็นกลไกของร่างกายที่พยายามช่วยเหลือตัวเอง

อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ใส่ตัวอ่อน Mosaic แล้วตั้งครรภ์ คุณแม่จะต้องตรวจคอนเฟิร์มว่าตัวอ่อนตัวนั้นเป็น Mosaic จริงๆ หรือร่างกายสามารถชดเชยและกลายเป็นตัวอ่อนที่ปกติได้ โดยการตรวจ NIPT หรือ Fetal Cell-Free DNA ที่หลายคนอาจจะรู้จักในนาม Panorama หรือ Nifty โดยบางครั้งการตรวจ NIPT จะครอบคลุมแค่ 5 โครโมโซมหลักๆ คือ 13, 18, 21, X, Y ซึ่งต้องเลือก NIPT ชนิดที่ครอบคลุมโครโมโซมที่เป็น Mosaic ด้วย แต่หากยังไม่มั่นใจควรไปเจาะน้ำคร่ำ เพื่อให้ได้ผลตรวจที่คอนเฟิร์มและแม่นยำกว่า

ส่วนกรณีที่มีความซับซ้อน และมีแค่บางส่วนของโครโมโซมที่ผิดปกติ อาจจะต้องเจาะน้ำคร่ำ และนำไปตรวจโครโมโซมที่ละเอียดมากกว่าการเจาะน้ำคร่ำทั่วไป

จากประสบการณ์ของ Superior A.R.T. ที่ใส่ตัวอ่อนที่เป็น Mosaic ทั้งหมด 14 เคส คนไข้ตั้งครรภ์ 7 เคส และคอนเฟิร์มว่าเป็นตัวอ่อนปกติจนถึงคลอดลูกออกมาปกติ 5 จาก 7 เคส อีก 2 เคสยังอยู่ในระหว่างรอผลเจาะน้ำคร่ำ

สรุปสั้นๆ ก็คือ Mosaic สามารถใส่ได้ถ้าไม่มีตัวอ่อนปกติ แต่จะต้องคอยติดตามและดูแลเรื่อยๆ ว่าจะมีปัญหาอะไรหรือไม่

ถามหมอ 💬 กับหมอนิ

“ไข่” 🥚 เป็นอาหารที่ขึ้นชื่อเรื่องการบำรุงสำหรับคุณแม่ก่อนตั้งตรรภ์ เพราะเป็นแหล่งรวมสารอาหารที่มีคุณประโยชน์มากมาย แต่ในขณะเดียวกัน หากทานไข่ในปริมาณที่มากเกินไป ระดับไขมันคอเลสเตอรอลก็จะสูง ซึ่งอาจมีความเสี่ยงต่อโรคต่างๆ ได้

แล้วสำหรับคุณแม่ที่อยากทานไข่เพื่อบำรุงก่อนตั้งครรภ์ ต้องทานวันละกี่ฟองถึงจะพอดี ?

วันนี้คุณหมอนิ พญ.นิศารัตน์ สุนทราภา สูตินรีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์และภาวะการมีบุตรยากที่คลินิค Superior A.R.T. จะมาตอบข้อสงสัยให้ทุกท่านได้ทราบกันค่ะ​

ภาวะดาวน์ซินโดรม เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมคู่ที่ 21 ที่เกินมา 1 แท่ง ซึ่งโครโมโซมที่เกินมานั้นก่อให้เกิดความผิดปกติในการสร้างอวัยวะหลายๆ ระบบของร่างกาย เช่น สมอง ทำให้เกิดความบกพร่องทางด้านปัญญา โครงสร้างของหัวใจ เช่น หัวใจรั่ว ต่อมไร้ท่อ และระบบเลือด

ซึ่งส่วนใหญ่ภาวะดาวน์ซินโดรมจะเกิดขึ้นจากความผิดปกติของไข่ผู้หญิง มากกว่าสเปิร์มของผู้ชาย โดยปกติเมื่อไข่พัฒนาจนถึงขั้นสุดท้าย ก่อนที่จะมาผสมกับสเปิร์มตามธรรมชาติ หรือก่อนที่จะเก็บไข่มาผสมเป็นเด็กหลอดแก้ว โครโมโซมที่อยู่ในไข่ควรแยกออกจากกัน แต่ในกรณีคุณแม่ที่มีอายุมาก โครโมโซมติดกันอยู่นานเกินไป ไม่สามารถแยกออกจากกันได้อย่างเหมาะสม ทำให้ไข่มีโครโมโซมเกิน ดังนั้นคุณแม่ที่มีอายุเยอะ โอกาสที่จะคลอดบุตรที่มีภาวะดาวน์ซินโดรมก็ยิ่งมีมากขึ้นตามไปด้วย โดยจะเริ่มชัดเจนมากขึ้น เมื่อคุณแม่อายุ 35 ปี มีโอกาสคลอดลูกที่มีภาวะดาวน์ซินโดรม 40 คนจาก 10,000 คน

แล้วคุณแม่ที่ตั้งครรภ์ด้วยวิธีตามธรรมชาติ มีวิธีในการตรวจคัดกรองภาวะดาวน์ซินโดรมอย่างไร ?

1. อัลตราซาวด์ เพื่อวัดค่า NT หรือความหนาคอของทารก หากมีภาวะดาวน์ซินโดรม หนังคอจะหนากว่าค่าปกติ และอีกหนึ่งข้อบ่งชี้คือการดูกระดูกดั้งจมูกของทารก หากมีภาวะดาวน์ซินโดรมจะไม่มี nasal bone หรือกระดูกสันจมูก
2. เจาะเลือดเพื่อตรวจฮอร์โมนหรือสารบ่งชี้ในเลือดของคุณแม่ แล้วนำค่ามาคำนวณเพื่อประเมินโอกาสที่จะมีภาวะดาวน์ซินโดรม หากมึความเสี่ยงสูง ก็จะทำการตรวจในขั้นต่อไปนั่นคือ
3. การเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซมของลูกเพิ่มเติม

แต่ปัจจุบัน มีวิธีที่ง่ายและมีความแม่นยำสูง นั่นก็คือ “การตรวจ NIPT” ในคุณแม่ที่มีอายุครรภ์ตั้งแต่ 10 สัปดาห์ขึ้นไป โดยวิธีนี้จะเจาะเลือดคุณแม่ และกรองหา cell-free DNA ของลูก เพื่อนำไปตรวจวิเคราะห์โครโมโซม หากแปลผลแล้วมีความเสี่ยงสูง ควรคอนเฟิร์มอีกครั้งด้วยการเจาะน้ำคร่ำ

ส่วนกรณีที่ยังไม่ตั้งท้อง แต่มีอายุเกิน 35 ปี หรือมีประวัติแท้งบุตรหลายครั้ง หรือในครอบครัวมีประวัติคลอดเด็กที่มีความผิดปกติ พิการ หรือดาวน์ซินโดรม ก็สามารถป้องกันให้เกิดภาวะดาวน์ซินโดรมให้น้อยที่สุด ด้วยการตรวจ “PGT” หรือการตรวจวิฉัยตัวอ่อนก่อนการใส่กลับเข้าไปยังโพรงมดลูก ซึ่งถือเป็นทางออกที่ดีที่สุด

การตรวจ PGT จะเริ่มจากกระตุ้นไข่เพื่อทำเด็กหลอดแก้ว โดยการฉีดยากระตุ้นให้ไข่ตก ซึ่งใช้เวลาประมาณ 8-10 วัน พอไข่โตเต็มที่ก็จะเก็บไข่ออกมาและนำไปผสมกับสเปิร์ม หลังจากนั้นนักวิทย์จะเลี้ยงตัวอ่อนจนถึงระยะบลาสโตซิสต์ และทำการดูดเซลล์บางส่วนจากเซลล์ที่จะพัฒนาไปเป็นรกของตัวอ่อนเพื่อนำไปตรวจโครโมโซมทั้ง 23 คู่ สุดท้ายคุณหมอจะคัดเลือกตัวอ่อนที่มีโครโมโซมปกติ เพื่อนำใส่กลับเข้าไปยังโพรงมดลูกของคุณแม่อีกครั้ง