ใน EP. 58 นี้ คุณหมอจิว นพ. สิริเชษฐ์ อเนกพรวัฒนา – สูตินรีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์และภาวะการมีบุตรยาก จะมาพูดถึงเรื่อง ตัวอ่อนโมเซอิก (Mosaic Embryo) ว่าสามารถจะใส่ได้ไหม ถ้าใส่แล้วจะมีปัญหาอะไรหรือไม่ ควรจัดการกับผลตรวจตัวอ่อนที่เป็นโมเซอิกอย่างไร

โครโมโซมผิดปกติ 1:46

โรคที่เกิดจากโครโมโซมผิดปกติที่รู้จักและพบได้บ่อยคือดาวน์ซินโดรม โดยเกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 แท่ง โดยทารกยังสามารถเจริญเติบโตจนคลอดออกมาและใช้ชีวิตได้ แต่จะมีปัญหาเรื่องสติปัญญาและอาจจะมีความผิดปกติของอวัยวะต่างๆ เช่น หัวใจ หรือไต เป็นต้น

นอกจากนี้ยังมีโครโมโซมผิดปกติอื่นๆ ที่พบได้น้อยกว่า คือโครโมโซมคู่ที่ 18 กับโครโมโซมคู่ที่ 13 ซึ่งยังสามารถตั้งครรภ์จนคลอดได้ แต่เด็กจะมีปัญหา ไม่สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้ ทำให้เสียชีวิตภายในระยะเวลาอันสั้น หลังจากที่คลอดออกมา

ซึ่งส่วนใหญ่มักจะรู้จักแค่ 3 โครโมโซมนี้ เพราะถ้าเป็นโครโมโซมอื่นๆ ที่ผิดปกติ ทารกจะไม่สามารถเจริญเติบโตจนคลอดออกมาได้

การตรวจความผิดปกติของโครโมโซมตัวอ่อน 3:14

ปัจจุบันนี้ เราสามารถตรวจความผิดปกติของโครโมโซมได้ในหลายช่วงของการตั้งครรภ์ เช่น การตรวจหลังตั้งครรภ์ 10-12 สัปดาห์ หรือการเจาะน้ำคร่ำในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์

นอกจากนั้นก็ยังสามารถตรวจได้ก่อนการตั้งครรภ์ นั่นคือในกระบวนการทำเด็กหลอดแก้วหรือ ICSI เราสามารถตรวจโครโมโซมของตัวอ่อนได้ก่อนนำกลับเข้าไปใส่ในโพรงมดลูก ซึ่งจะเป็นการตรวจโครโมโซมตัวอ่อนในระยะบลาสโตซิสต์ หรือตัวอ่อนที่ปฏิสนธิไปแล้ว 5-6 วัน ซึ่งในระยะนี้จะมีการแบ่งตัวของเซลล์เป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกจะกระจุกอยู่ด้านใน คือเซลล์ที่จะกลายไปเป็นทารกในอนาคต และกลุ่มที่สองคือเซลล์รอบนอกหรือโทรโฟบลาสต์ ซึ่งเป็นเซลล์ที่จะพัฒนากลายเป็นรกหรือถุงน้ำคร่ำต่อไป

ซึ่งในตัวอ่อนระยะนี้สามารถตัดเซลล์ส่วนรอบนอก หรือเซลล์ที่จะกลายไปเป็นรกหรือถุงน้ำคร่ำในอนาคตประมาณ 5-10 เซลล์ เพื่อมาตรวจเช็คโครโมโซมของตัวอ่อนได้ โดยใช้เทคนิค NGS ตรวจดูว่าโครโมโซมของตัวอ่อนทั้ง 23 คู่ รวมทั้งโครโมโซมเพศ มีความปกติหรือผิดปกติอย่างไรบ้าง โดยทั่วไปโครโมโซมทั้ง 23 ตำแหน่งจะมีโครโมโซม 2 แท่ง และผลการตรวจจะต้องรายงานว่ามี 2 แท่ง ถ้าเกินหรือมีน้อยกว่า 2 แท่ง หมายความว่ามีความผิดปกติของโครโมโซม แต่เนื่องจากเป็นการตรวจโครโมโซมจากเซลล์ตัวอ่อน 5-10 เซลล์ ทำให้ผลของการตรวจออกมาเป็นค่าเฉลี่ยของเซลล์ทั้งหมดว่ามีโครโมโซมกี่แท่งต่อ 1 ตำแหน่ง

Mosaic คืออะไร? 5:41

Mosaic คือแต่ละเซลล์มีผลโครโมโซมที่แตกต่างกัน มีทั้งกลุ่มเซลล์ที่มีโครโมโซมปกติ และกลุ่มเซลล์ที่มีโครโมโซมผิดปกติรวมอยู่ด้วยกันในตัวอ่อนเดียวกัน ทำให้ผลการตรวจโครโมโซมตัวอ่อน หรือ NGS ไม่ได้รายงานว่ามี 2 แท่ง 3 แท่ง หรือ 1 แท่ง คือไม่ได้บอกว่าปกติหรือผิดปกติ แต่รายงานออกมาเป็นค่ากลาง เช่น อยู่ระหว่าง 1-2 แท่ง หรืออยู่ระหว่าง 2-3 แท่ง โดยรายงานออกมาเป็นเปอร์เซ็นต์ว่าขาดหรือเกินไปกี่เปอร์เซ็นต์ ซึ่งอาจอยู่ในช่วงระหว่าง 20-80% นั่นหมายถึงว่าเซลล์ที่ตัดออกมาตรวจมีทั้งกลุ่มเซลล์ที่ปกติ คือมีจำนวนโครโมโซม 2 แท่ง และมีกลุ่มของเซลล์ที่มีโครโมโซมผิดปกติ คือมี 1 หรือ 3 แท่ง ซึ่งในกลุ่มนี้จะเรียกว่าเป็นตัวอ่อนที่มีภาวะ Mosaic

จะรู้ได้อย่างไรว่าสามารถใส่ ตัวอ่อนโมเซอิก ได้หรือไม่? 7:01

แน่นอนว่าถ้ามีตัวอ่อนที่โครโมโซมปกติ ก็จะเลือกใส่ตัวอ่อนที่โครโมโซมปกติที่เกรดดีก่อน แต่ถ้าไม่มีตัวอ่อนที่โครโมโซมปกติเลย อาจจะต้องดูว่า ตัวอ่อนโมเซอิก ตัวไหนที่จะสามารถใส่หรือย้ายกลับเข้าสู่โพรงมดลูกได้ โดยในช่วงแรกๆ ที่เริ่มมีการใส่ตัวอ่อน Mosaic เราอาจกังวลว่าทีโอกาสทำให้อัตราการแท้งเพิ่มขึ้น อัตราการตั้งครรภ์ลดลง แต่ในปัจจุบันมีการศึกษามากขึ้น และมีข้อมูลเกี่ยวกับการย้ายตัวอ่อน Mosaic กลับเข้าสู่โพรงมดลูกมากขึ้น พบว่าการใส่ตัวอ่อน Mosaic ที่เปอร์เซ็นต์น้อยกว่า 50% หรือ Low Level อัตราการตั้งครรภ์ อัตราการแท้ง และอัตราการได้เด็กที่คลอดออกมามีชีวิต ไม่ได้ต่างจากการใส่ตัวอ่อนที่โครโมโซมปกติ เพราะฉะนั้นจึงเป็นข้อมูลยืนยันว่าสามารถใส่หรือทำการย้ายตัวอ่อนที่เป็น Mosaic กลับเข้าสู่โพรงมดลูกได้เช่นกัน

วิธีการเลือกตัวอ่อนที่เป็น Mosaic 8:36

1. % Mosaic ให้เลือกที่ตัวอ่อนที่มี Mosaic เปอร์เซ็นต์ต่ำ หรือน้อยกว่า 50% เพราะอัตราการตั้งครรภ์ค่อนข้างดี และสามารถจะใส่ได้ ซึ่งบางศูนย์อาจจะใช้เกณฑ์ที่ต่ำหรือสูงกว่านั้น ประมาณ 40-60% ถือว่าใช้ได้เหมือนกัน ไม่ได้แตกต่างกัน
2. ชนิดของโครโมโซมที่ผิดปกติ โดยโครโมโซมที่ผิดปกติที่สามารถตั้งครรภ์จนคลอดลูกออกมาได้ คือ โครโมโซม 21 ที่เป็นดาวน์ซินโดรม, โครโมโซม 18 และโครโมโซม 13 ที่สามารถตั้งครรภ์ได้ แต่เมื่อคลอดออกมาเด็กจะเสียชีวิต และโครโมโซมเพศ คือโครโมโซมเอ็กซ์และวาย ถ้ามีความผิดปกติของโครโมโซม 5 ตัวนี้ คุณหมอจะไม่แนะนำให้ใส่ แต่ถ้าเป็นความผิดปกติของโครโมโซมอื่น โดยทั่วไปก็สามารถใส่ได้ เพราะถ้ามีความผิดปกติจริงๆ ตัวอ่อนตัวนั้นจะไม่สามารถเจริญเติบโตต่อในครรภ์จนคลอดออกมาได้ จะผ่านกลไกการคัดเลือกตามธรรมชาติไปไม่ได้

หากใส่ ตัวอ่อนโมเซอิก เด็กจะมีโครโมโซมที่ผิดปกติหรือไม่? 10:25

ปัจจุบัน มีข้อมูลว่าการย้ายตัวอ่อนที่เป็น Mosaic ชนิด Low Level หรือเปอร์เซ็นต์น้อยกว่า 50% เมื่อตั้งครรภ์แล้วเจาะน้ำคร่ำตรวจดู พบว่าโอกาสที่ทารกจะมีโครโมโซมผิดปกติน้อยกว่า 1% ซึ่งถือว่าปลอดภัย ส่วนเรื่องความผิดปกติหรือความพิการก็ไม่พบว่าเพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับการใส่ตัวอ่อนที่โครโมโซมปกติ

สรุปก็คือ ตัวอ่อนที่เป็น Mosaic สามารถนำมาใส่ได้ ถ้าไม่มีตัวอ่อนที่ปกติ เมื่อตั้งครรภ์แล้ว ผลโครโมโซมของเด็กส่วนใหญ่จะปกติ มีน้อยกว่า 1% ที่ผิดปกติ ส่วนเรื่องความพิการหรือความผิดปกติของอวัยวะต่างๆ ไม่ได้เพิ่มขึ้นเมื่อใส่ตัวอ่อนที่เป็น Mosaic

ผล ตัวอ่อนโมเซอิก อาจเกิดจาก 2 กรณี 11:32

• ผล Mosaic จริง มีความผิดปกติของโครโมโซมที่อยู่ในกลุ่มของเซลล์ตรงนั้นจริงๆ
• ผล Mosaic ปลอม อาจจะเกิดจากเทคนิค ขั้นตอนในการตรวจโครโมโซมตัวอ่อน หรือขั้นตอนทำแล็บในการตัดเซลล์ตัวอ่อน ถ้าเทคนิคการตัดเซลล์ตัวอ่อนมาตรวจทำอย่างไม่เหมาะสม เช่น ตัดผ่านนิวเคลียสของเซลล์ ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีโครโมโซมหรือสารพันธุกรรมอยู่ จะทำให้โครโมโซมเสียหายได้ ทำให้ผลตรวจโครโมโซม หรือ NGS ออกมาผิดปกติ และอาจทำให้ผลเป็น Mosaic ปลอมได้ ทั้งๆ ที่ตัวอ่อนไม่ได้เป็น Mosaic เพราะฉะนั้นเรื่องแล็บ เทคนิคการแพทย์ หรือ Embryologist จึงมีความสำคัญมาก

โดยทั่วไปตัวอ่อนที่เป็น Mosaic จริง ในระยะที่ทำการตรวจนี้จะพบเฉลี่ยไม่เกิน 20% ซึ่งเป็นปัจจัยที่ใช้ในการชี้วัดคุณภาพมาตรฐานของห้องปฏิบัติการตรวจด้วย หมายความว่าถ้าผลการตรวจโครโมโซม 5-6 ตัว มีผลเป็น Mosaic 4-5 ตัว อาจจะต้องดูว่าห้องแล็บมีปัญหาหรือไม่ เทคนิคการตรวจหรือขั้นตอนไหนที่ทำให้ได้ผล Mosaic ออกมาเยอะเกินไป

ถ้าใส่ ตัวอ่อนโมเซอิก และตั้งครรภ์ จะแน่ใจได้อย่างไรว่าไม่ผิดปกติ มีวิธีการตรวจยืนยันอย่างไร? 13:39

การตรวจโครโมโซมตัวอ่อนจะตัดเซลล์ส่วนรอบนอกหรือส่วนที่จะกลายไปเป็นรกในอนาคตไปตรวจ ทำให้ข้อมูลที่ได้เป็นผลของโครโมโซมของเซลล์ส่วนรก ซึ่งไม่ใช่โครโมโซมส่วนของตัวเด็ก โดยทั่วไปโครโมโซมของเด็กและโครโมโซมของรกจะมีผลไปในทางเดียวกันเกินกว่า 90%

แต่ถ้าผลออกมาว่าเป็น Mosaic อาจจะมีความไม่สอดคล้องกันของโครโมโซมเด็กกับโครโมโซมของรกได้ ซึ่งหลายองค์กรทั้งฝั่งอเมริกาและยุโรปมีการโต้แย้งกันว่าเมื่อตั้งครรภ์ไปแล้วควรจะตรวจด้วยวิธีไหน

อย่างแรกคือการตรวจ NIPT หรือการตรวจเลือดแม่เพื่อเช็คโครโมโซมของลูก โดยหลักการคือการหาโครโมโซมของรก หรือเซลล์ที่พัฒนามาจากโทรเฟคโตเดิร์ม ที่หลุดลอยมาในกระแสเลือดของแม่ เพื่อเช็คโครโมโซมของลูก หลักการการตรวจ NIPT คือตรวจโครโมโซมของรก ไม่ได้ตรวจโครโมโซมของเด็ก ทำให้อาจไม่รู้ข้อมูลของโครโมโซมเด็กโดยตรง หลายองค์กรอาจจะไม่แนะนำให้ใช้ แต่ปัจจุบันก็ยังคงเป็นที่โต้แย้งกัน และอาจจะยังหาข้อสรุปไม่ได้

วิธีถัดมาคือการเจาะน้ำคร่ำ โดยมีหลักการคือเจาะเข้าไปในน้ำคร่ำ ซึ่งจะมีเซลล์ผิวของทารกในครรภ์ที่หลุดลอยออกมาอยู่ในถุงน้ำคร่ำ เพราะฉะนั้นจึงได้เซลล์ของเด็กโดยตรงเพื่อนำไปตรวจโครโมโซมของเด็ก การตรวจเจาะน้ำคร่ำจึงทำให้ทราบโครโมโซมของเด็กได้โดยตรง ต่างกับ NIPT ที่จะทราบเรื่องโครโมโซมของรก บางคนจึงแนะนำให้เจาะน้ำคร่ำเพื่อที่จะได้เซลล์ของเด็กโดยตรงมากกว่า แต่การเจาะน้ำคร่ำก็มีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการแท้งได้ แม้จะไม่เยอะมาก แต่หลายคนก็ไม่อยากเสี่ยง ทำให้ปัจจุบันยังไม่มีข้อแนะนำชัดเจนว่า ทำ NIPT หรือเจาะน้ำคร่ำดีกว่ากัน แต่ถ้าอยากรู้เรื่องโครโมโซมของเด็กโดยตรงแนะนำให้เจาะน้ำคร่ำ ในอนาคตหากมีการศึกษามากขึ้นมีข้อมูลมากขึ้น คำแนะนำอาจจะเปลี่ยนไป อาจจะแนะนำให้สามารถเจาะ NIPT ในตัวอ่อน Mosaic ได้

สามารถใส่ตัวอ่อนที่โครโมโซมปกติ และ Mosaic ด้วยกันได้หรือไม่? 18:14

ไม่แนะนำให้ใส่ การใส่ตัวอ่อนที่ปกติพร้อมกับตัวอ่อนที่อาจจะผิดปกติ ถ้าผลออกมาว่าในที่สุดตัวอ่อน Mosaic นั้นไม่สามารถแก้ไขตัวเองให้โครโมโซมเป็นปกติได้ ถึงแม้ว่าโอกาสที่ตัวอ่อน Mosaic จะกลายเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติเกิดขึ้นได้น้อยกว่า 1% แต่ก็อาจจะเป็นเหตุทำให้ต้องมีการยุติการตั้งครรภ์ ซึ่งจะทำได้ยากในกรณีที่มีการตั้งครรภ์ทั้งทารกที่ปกติและผิดปกติอยู่ด้วยกัน ดังนั้นถ้าจะใส่ตัวอ่อน 2 ตัว แนะนำให้ใส่ตัวอ่อนที่โครโมโซมปกติทั้งคู่

บทสรุป 16:56

ตัวอ่อนโมเซอิก แนะนำให้ใส่ได้ในกลุ่มของตัวอ่อน Mosaic ที่มีระดับต่ำ คือมีเปอร์เซ็นต์น้อยกว่า 50% และไม่ได้มีความผิดปกติที่โครโมโซมหลักที่ทำให้เด็กเกิดมาแล้วพิการได้ อย่างโครโมโซม 21, 13 และ 18 สำหรับโครโมโซมอื่นสามารถใส่ได้ถ้ามีระดับต่ำ ส่วน Mosaic ที่มีเปอร์เซ็นต์ความผิดปกติสูง เกิน 50% จะไม่แนะนำให้ใส่

หากใส่ตัวอ่อน Mosaic ไปแล้ว ความผิดปกติของเด็ก เรื่องความพิการต่างๆ ไม่ได้แตกต่างจากการย้ายตัวอ่อนที่โครโมโซมปกติ และเมื่อเช็คโครโมโซมซ้ำอีกครั้งเมื่อตั้งครรภ์ไปแล้วในกลุ่มที่ใส่ตัวอ่อน Mosaic พบว่าน้อยกว่า 1% ที่จะมีความผิดปกติ โอกาสจึงค่อนข้างสูงที่จะได้เด็กที่มีโครโมโซมปกติ

หากมีคำถามเพิ่มเติม สามารถติดต่อเราได้ทุกช่องทางของ Superior A.R.T.